Trattare o non trattare?
- Dermatologie pédiatrique
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Il caso clinico
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Presentazione del caso clinico
15 giorni dopo essere tornata da un soggiorno di 2 mesi in Senegal, senza che si fossero verificati eventi patologici di rilievo, questa bambina di 6 anni ha sviluppato 3 lesioni crostose sul viso. È stata trattata con antibiotici locali per impetigine, ma ciò non ha arrestato lo svilupppo delle lesioni.
La bambina è stata visitata da un dermatologo solo 3 mesi dopo, quando ormai vi era presenza di placche papulose e cheratotiche che infiltravano la parte centrale del viso e si sviluppavano perifericamente sotto forma di piccole papule satelliti. Veniva escluso qualunque coinvolgimento delle mucose (naso, bocca) o adenopatia locoregionale.
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Diagnosi selezionata
L'esame diretto del campione parassitologico ha confermato la diagnosi di leishmaniosi in meno di 24 ore, con l'identificazione secondaria di Leishmania major mediante PCR in accordo con le condizioni cliniche e l'origine geografica della piccola.
Il problema in questo caso non è tanto diagnostico quanto terapeutico, data l'età del paziente e la topografia e il numero delle lesioni. Il caso è stato quindi discusso con un centro nazionale di esperti di leishmaniosi, giungendo alle seguenti conclusioni:
- Antimoniato di meglumina: questo trattamento, autorizzato all'immissione in commercio per contrastare la leishmaniosi, viene somministrato per via intramuscolare quotidianamente o per via intralesionale. Riteniamo difficile avvallare le due tecniche in bambini con lesioni multiple sul viso.
- L'azoto non è un'opzione, date le dimensioni e il numero delle lesioni.
- La crema a base di aminoglicosidi (paromomicina) non è al momento disponibile in Francia.
- Le altre alternative attualmente in fase di valutazione (prive di autorizzazione all'immissione in commercio) sono il fluconazolo, l'itraconazolo, l'amfotericina B liposomiale e la miltefosina.
Spiegazione delle risposte errate
- L'impetigine sostenuta da Staphylococcus aureus meticillino-resistente è comune in Nord America, ma può verificarsi anche in Africa. Questo tipo di impetigine resiste al trattamento antibiotico di prima linea con amoxicillina combinata con acido clavulanico, ma in tal caso si diffonde rapidamente all'intero tegumento attraverso l'autocontaminazione. Inoltre, la lesione simile a una papula è più suggestiva di una malattia granulomatosa.
- La framboesia o pian, una treponematosi non venerea causata da Treponema pallidum, si sviluppa in 3 fasi, con lesioni ulcerate o crostose nella fase primaria (bottone pianico) o secondaria (framboeside). Questa dermatosi tropicale si manifesta molto raramente nei bambini al di fuori dei Paesi endemici (zone tropicali ed equatoriali).
- La leishmaniosida Leishmania braziliensis è una leishmaniosi cutanea o mucocutanea che non tende a guarire spontaneamente e può avere un decorso locoregionale profondo con interessamento cartilagineo e mucoso, il che la rende così grave. È stata descritta solo nell'emisfero occidentale (principalmente in Sud America).
Trattamento
La bambina è stata rivista un mese dopo la diagnosi, in modo da offrire ai genitori le varie opzioni di trattamento disponibili. Le 3 lesioni erano completamente regredite, il che significa che non era necessario un ulteriore trattamento. Permanevano tuttavia cicatrici discromiche e cribriformi, che forse si sarebbero potute evitare con una diagnosi e un trattamento più precoci.
Messaggio dell'esperto
La leishmaniosi del "Vecchio Mondo" nei bambini ha solitamente una prognosi spontanea favorevole, ma la durata della malattia e il rischio di cicatrici variano notevolmente da caso a caso. È quindi fortemente raccomandato che quando le lesioni sono molto evidenti (viso, aree fotoesposte) o sono progredite in modo significativo, l'indicazione al trattamento sia discussa con un centro di riferimento.
La scelta del trattamento (o di astenersi dal trattamemto) sarà determinata da specie, topografia e numero di lesioni, dal loro profilo evolutivo e dall'età del paziente.
Riferimenti:
Andrés Uribe-Restrepo e col Interventi per il trattamento della leishmaniosi cutanea nei bambini: una revisione sistematica PLoS Negl Trop Dis. 2018 Dec; 12(12)
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